2月27日,已經(jīng)出院19天的徐州居民王先生核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性,被再次收入定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)觀察。
王先生在2月9日出院,經(jīng)過(guò)14天隔離點(diǎn)觀察后回家;丶液笕,王先生在新聞上看到部分康復(fù)者復(fù)檢呈陽(yáng)性,主動(dòng)要求再次進(jìn)行核酸檢測(cè),結(jié)果顯示呈陽(yáng)性。據(jù)王先生家屬介紹,他出院前檢查了咽拭子和糞便,肺部CT顯示炎癥吸收,“很長(zhǎng)時(shí)間不發(fā)燒咳嗽”。
王先生回家當(dāng)天,社區(qū)鄰居為他舉行了歡迎回家的儀式。如今,8名密切接觸者也轉(zhuǎn)移至集中隔離點(diǎn)觀察,王先生居住的單元樓65人進(jìn)行居家隔離。
2月以來(lái),成都、武漢和廣東各地也出現(xiàn)了出院患者復(fù)檢呈陽(yáng)性的病例。其中,廣東省14%出院患者存在復(fù)檢陽(yáng)性現(xiàn)象。
在國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制2月28日召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上,國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅介紹了各地出院患者復(fù)診中核酸陽(yáng)性的情況。通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),這部分患者沒(méi)有再發(fā)生傳染別人的現(xiàn)象,另外有一部分患者再進(jìn)行核酸檢測(cè)時(shí),結(jié)果又轉(zhuǎn)為陰性。
出院不等于徹底痊愈
在國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的第六版新冠肺炎診療方案中,患者出院和接觸隔離需要滿足4個(gè)表現(xiàn),即體溫恢復(fù)正常3天以上,呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn),CT顯示急性滲出性病變明顯改善和兩次呼吸道核酸檢測(cè)陰性。其中,兩次核酸檢測(cè)的采樣時(shí)間至少間隔一天。
然而,出院并不等于徹底痊愈。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心主任童德軍對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示,“出院標(biāo)準(zhǔn)中寫(xiě)的癥狀明顯好轉(zhuǎn),滲出性病變明顯改善,并不等于完全沒(méi)癥狀,有患者還有一些輕微的呼吸道癥狀比如咳嗽,滲出性病變可能仍有存在,只是較前有明顯改善也可以出院,大部分病人在出院以后會(huì)自行痊愈。”
廣東省人民政府新聞在2月25日舉行發(fā)布會(huì),省疾控中心副主任宋鐵表示,“部分出院患者的肺部炎癥在吸收過(guò)程中,不能說(shuō)是臨床意義的痊愈,這種情況可能間歇性存在排毒現(xiàn)象。”
新冠肺炎診療方案中規(guī)定,患者出院后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天自我健康狀況監(jiān)測(cè),佩戴口罩,有條件的居住在通風(fēng)良好的單人間,減少與家人近距離密切接觸,分餐飲食,做好手衛(wèi)生,避免外出活動(dòng)。另外,出院注意事項(xiàng)中還規(guī)定,患者出院第2周和第4周應(yīng)到醫(yī)院復(fù)診。
據(jù)了解,湖北、廣東、江蘇等地在具體落實(shí)中更嚴(yán)格,將出院患者集中收入醫(yī)學(xué)隔離點(diǎn)觀察,進(jìn)行統(tǒng)一的健康監(jiān)測(cè)和健康指導(dǎo),減少出院患者再次傳染的風(fēng)險(xiǎn)。
但是仍出現(xiàn)了出院患者經(jīng)過(guò)隔離期后,復(fù)檢結(jié)果陽(yáng)性的情況。宋鐵強(qiáng)調(diào),如果患者在出院后出現(xiàn)復(fù)檢陽(yáng)性,“肯定就是傳染源,在防控方面要按照傳染源來(lái)管理。”
對(duì)于這部分患者,要重新收回定點(diǎn)醫(yī)院隔離觀察,等到連續(xù)兩次的核酸檢測(cè)陰性,才可再出院。
“對(duì)于傳染病防控來(lái)講,患者只要檢測(cè)出來(lái)有病毒,就可以成為一個(gè)傳染病源,所以盡管他沒(méi)有癥狀,也要求要把他隔離起來(lái),這是出于傳染病防控考慮。”負(fù)責(zé)湘雅二醫(yī)院院內(nèi)感染防控的童德軍向《中國(guó)新聞周刊》解釋。“對(duì)于復(fù)檢陽(yáng)性患者,如癥狀無(wú)加重,再次住院可能并不需要特殊治療,注意追蹤觀察體內(nèi)新冠抗體的產(chǎn)生情況,靠人體自身免疫即可清除掉病毒。”
對(duì)于各地出現(xiàn)的新冠病人出院后復(fù)陽(yáng)的現(xiàn)象,國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅表示,除了要加強(qiáng)對(duì)出院患者的管理,還需要進(jìn)一步加深對(duì)新冠病毒的致病機(jī)理、疾病的全貌和病程特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。據(jù)了解,鐘南山團(tuán)隊(duì)正在對(duì)復(fù)陽(yáng)現(xiàn)象做進(jìn)一步研究。
復(fù)陽(yáng)患者的傳染力
根據(jù)宋鐵介紹,通過(guò)實(shí)驗(yàn)室觀察,年輕的、輕癥的患者在兩周后會(huì)產(chǎn)生抗體,如果再出現(xiàn)陽(yáng)性,傳播風(fēng)險(xiǎn)也很低。老年人產(chǎn)生抗體的時(shí)間比較長(zhǎng),在不斷排毒過(guò)程中,可能會(huì)成為傳染源。
清華大學(xué)全球健康與傳染病研究中心、清華大學(xué)艾滋病綜合研究中心主任張林琦對(duì)《中國(guó)新聞周刊》介紹,當(dāng)免疫系統(tǒng)戰(zhàn)勝新冠病毒,病毒會(huì)被完全排除體外。“它不像慢性感染病毒,比如乙肝病毒,艾滋病毒是一個(gè)長(zhǎng)期的感染。從現(xiàn)在的了解來(lái)看,康復(fù)者如果治愈了,那病毒在一段時(shí)間就會(huì)就會(huì)被清除掉。”
新冠肺炎的患者從感染到發(fā)病再到恢復(fù),這個(gè)過(guò)程伴隨著體內(nèi)病毒逐漸增加,再逐漸降低,是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程中,存在一個(gè)階段是人體感覺(jué)已經(jīng)恢復(fù)得不錯(cuò),但是本身依然帶毒的狀態(tài)。“但帶毒量是多少,一共帶毒多長(zhǎng)時(shí)間,還缺乏科學(xué)的結(jié)論。”
在這個(gè)階段,有可能因?yàn)椴蓸蛹夹g(shù),檢測(cè)試劑準(zhǔn)確性等原因?qū)е潞怂峤Y(jié)果為假陰性,讓帶有病毒的患者出院。
張林琦教授認(rèn)為,我們對(duì)于出院患者復(fù)陽(yáng)現(xiàn)象不必過(guò)多擔(dān)憂,現(xiàn)有的出院標(biāo)準(zhǔn)和出院隔離措施已經(jīng)減少了假陰患者傳染他人的風(fēng)險(xiǎn)。
另外,一個(gè)人被傳染病毒的條件,取決于病原體的載量,以及病毒的傳染力、毒力。當(dāng)一個(gè)人接觸很少量的病毒,人體可能直接把它清除而不發(fā)病,比如很多確診患者的密切接觸者并沒(méi)發(fā)病。
假陰性的多重因素
目前,新冠肺炎患者的確診和出院的決策,在一定程度上依賴于核酸檢測(cè)的結(jié)果。提高檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性,能夠有效避免假陰性病例。
但是由于核酸試劑的準(zhǔn)確性,采樣技術(shù)和樣本獲得限制等原因,限制了核酸檢測(cè)的準(zhǔn)確性。
根據(jù)童德軍主任的介紹,新冠病毒引發(fā)的感染主要發(fā)生在下呼吸道,留取下呼吸道分泌物可以加大這個(gè)陽(yáng)性的檢測(cè)率。因此,呼吸道越深部收集到的標(biāo)本,陽(yáng)性檢出率越高。目前采樣的幾種標(biāo)本的陽(yáng)性檢出率從高到低排列為,肺泡灌洗液>痰液>咽拭子>糞便。
肺泡灌洗液通常是重癥患者做肺泡沖洗治療過(guò)程中,收集到的沖洗液。痰液和平時(shí)咳出口腔分泌的痰不同,它是指清晨漱口以后咳出呼吸道深部的痰。由于輕癥患者發(fā)病癥狀為干咳,無(wú)法得到肺泡灌洗液或痰液,很多患者只能用上呼吸道的標(biāo)本,即咽拭子來(lái)做檢測(cè)。
需要注意的是,咽拭子取樣的時(shí)機(jī)、取樣的具體位置和咽拭子涂擦情況,都會(huì)影響到核酸檢測(cè)的準(zhǔn)確率。“比如對(duì)于密切接觸者來(lái)說(shuō),如他被感染,在其癥狀出現(xiàn)前兩天開(kāi)始可能有病毒排出,隨著癥狀加重,排毒量逐步加大,陽(yáng)性檢出率也就越高。”童德軍主任介紹。
另外,標(biāo)本不能及時(shí)送檢,或者運(yùn)輸過(guò)程中沒(méi)有做好保存,會(huì)出現(xiàn)降解情況,這也是導(dǎo)致假陰性的因素。為了提高核酸檢測(cè)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性,核酸樣本檢測(cè)已經(jīng)從早期必須由疾控中心檢測(cè)來(lái)確定陽(yáng)性,改為經(jīng)授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療檢測(cè)機(jī)構(gòu)可以獨(dú)立出具陽(yáng)性報(bào)告。
值得關(guān)注的是,血清抗體檢測(cè)作為核酸檢測(cè)的補(bǔ)充,將輔助醫(yī)生判斷患者的感染情況。如果血清抗體檢測(cè)顯示為IgM抗體,說(shuō)明患者處于感染的早期;IgG抗體在人體中產(chǎn)生較晚,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),IgG抗體明顯升高提示近期有感染。
據(jù)了解,目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有多個(gè)廠商生產(chǎn)了血清抗體檢測(cè)的試劑盒。湘雅二醫(yī)院已經(jīng)使用血清抗體檢測(cè)作為多次核酸檢測(cè)結(jié)果存疑的病例補(bǔ)充診斷依據(jù)。
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